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Complémentaire santé solidaire : droits et conditions

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Complémentaire santé solidaire

La complémentaire santé solidaire (ou CSS) est une aide allouée par l’assurance maladie pour les personnes aux revenus modestes. Elle permet notamment de compléter les remboursements de la sécurité sociale sur vos principaux soins : médecine courante, optique, dentaire ou encore hospitalisation.

Son mode de fonctionnement est donc identique à une mutuelle santé classique. La Complémentaire Santé Solidaire remplace ainsi la Couverture Maladie Universelle Complémentaire (CMU-C) et l’Aide au paiement d’une Complémentaire Santé (ACS).

Qu’est ce que la complémentaire santé solidaire (ou CSS) ?

La Complémentaire santé solidaire permet de compléter le remboursement de la sécurité sociale notamment sur vos différents soins.

Elle intervient donc comme une couverture santé standard et assure la prise en charge de vos différents soins comme la médecine courante, optique, dentaire ou hospitalisation.

Prenons un exemple :

  • Une consultation chez un généraliste coûte 25 €.
  • La sécurité sociale intervient à hauteur de 70%, soit 17,50 €.
  • La complémentaire santé solidaire prend donc en charge les 7,50 € restants.
  • Votre reste à charge est donc de 0 €.

Aussi, si vous souhaitez d’autres exemples précis de prise en charge d’une complémentaire santé, consultez l’article dédié Assurance Santé : exemples de prise en charge

Cette aide comporte donc de nombreux avantages :

  • Prise en charge de vos soins à 100 % du tarif conventionné de la sécurité sociale,
  • Les praticiens ne peuvent appliquer de dépassements d’honoraires à votre charge,
  • Exonération de la participation forfaitaire : par exemple, la participation d’1 € à régler pour chaque consultation de généraliste n’est pas due.
  • Pas d’avance de frais à effectuer, l’assurance maladie prend en effet en charge automatiquement le règlement du soin auprès du professionnel de santé,
  • Respectant une condition de ressources, la complémentaire santé solidaire peut donc, en fonction de vos revenus, être proposée gratuitement.

Comment bénéficier de la complémentaire santé solidaire ?

Pour bénéficier de la complémentaire santé solidaire (CSS), deux conditions doivent néanmoins être impérativement respectées :

  • Etre affilié à l‘Assurance Maladie pour la prise en charge de vos soins,
  • Respectez les plafonds de ressources.

Concernant ce dernier point, le droit à la Complémentaire santé solidaire dépend de vos ressources mais également celles de votre foyer (vous, votre conjoint et enfant(s) de moins de 25 ans à charge).

Ils sont ainsi pris en compte sur la période des 12 derniers mois avant votre demande.

En fonction de vos ressources, une participation financière peut donc vous être demandée. Le coût de cette participation reste néanmoins bien inférieur au tarif d’une complémentaire standard.

Ainsi, les plafonds pour 2021 sont les suivants (en France métropolitaine) :

Complémentaire santé solidaire – Plafonds de ressources

Nombre de personnes composant le foyerPlafond sans participation financière à régler Plafond avec participation financière à régler
1 personne9 041 €12 205 €
2 personnes13 561 €18 307 €
3 personnes16 273 €21 969 €
4 personnes18 985 €25 630 €
4 personnes et ++ 3 616,24 € par personne supplémentaire+ 4 881,92 € par personne supplémentaire
Source : ameli.fr

A noter, les bénéficiaires du RSA peuvent en faire la demande : ils bénéficient en effet automatiquement de l’aide sans participation financière.

Complémentaire santé solidaire – Participation financière

Dans le cas où vous pouvez bénéficier de la complémentaire santé solidaire avec participation financière, voici le coût mensuel (par personne à couvrir) :

Age au 1er janvier lors de l’attributionMontant mensuel
– de 29 ans8 €
30 à 49 ans14 €
50 à 59 ans21 €
60 à 69 ans25 €
70 ans et +30 €
Source : ameli.fr

Complémentaire Santé Solidaire : exemple d’ouverture des droits

Voici un exemple d’ouverture des droits à la Complémentaire Santé Solidaire (CSS).

La complémentaire santé solidaire est accordée à une famille sous réserve de régler une participation financière.

Madame a 41 ans, Monsieur 38 ans ainsi qu’un enfant de 12 ans.

La cotisation mensuelle sera alors de 14 € (part de Madame) + 14 € (part de Monsieur) + 8 € (part de l’enfant). Donc un total de 36 € par mois pour cette famille.

Notons que, une mutuelle santé classique pour deux adultes et un enfant coute en moyenne 100 € par mois. D’une manière générale, le rapport entre les prestations servies et le montant de la cotisation est globalement avantageux.

Enfin, si vous souhaitez soumettre votre demande d’aide, consultez le simulateur du site ameli.fr.

Comment renouveler ses droits à la complémentaire santé solidaire ?

Cette aide est toujours acquise pour un an et doit donc impérativement être renouvelée chaque année.

Exception néanmoins pour les bénéficiaires du RSA et de l’ASPA, l’Allocation de Solidarité aux Personnes Âgées, pour qui le renouvellement est automatique.

Suite à votre demande, la sécurité sociale peut accorder ou bien refuser votre renouvellement.

Accord de renouvellementRefus de renouvellement
Première possibilité : l’accord est reconduit dans les mêmes conditions, notamment s’il y a stagnation ou diminution de vos revenus.

Deuxième possibilité : l’accord est reconduit mais avec un changement de cotisation. C’est notamment vrai en cas d’augmentation de vos revenus, tout en étant toujours en dessous des plafonds de ressources.
Si vos revenus sont désormais supérieurs aux plafonds, la sécurité sociale ne renouvellera pas vos droits.

Il est important de préciser que, dans le cas où vous avez souscrit votre contrat avec un organisme mutuelle, une compagnie d’assurances ou bien une institution de prévoyance, vous bénéficiez pendant 1 an d’une complémentaire santé à prix préférentiel.

On parle alors du « contrat de sortie de complémentaire santé solidaire ». C’est pourquoi, si vous pouvez en bénéficiez, demandez directement vos conditions auprès de votre compagnie d’assurances.

Notons aussi que ce dispositif est obligatoire. En effet, votre assureur ne peut vous refuser l’accès à ce contrat. Cela vous permet notamment de prendre le temps de rechercher une mutuelle santé compétitive une fois la période d’un an écoulée.

Preveo vous propose ainsi de comparer, pour vous, les meilleures conditions du marché. En effet, nous nous engageons à vous proposer des garanties adaptées à vos besoins et à moindre coût. Demandez-nous gratuitement votre devis afin de recevoir votre estimation personnalisée. Ainsi, rendez-vous sur notre page dédiée à la complémentaire santé.

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