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Remboursements mutuelle santé et assurance maladie

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complémentaire santé famille optique dentaire

Le remboursement d’une mutuelle santé est parfois difficile à estimer. Et pour cause, le jargon lié à l’assurance santé est bien souvent complexe à déchiffrer : base de remboursement, frais réels, ticket modérateur…

En effet, les remboursements proposés par les mutuelles santé sont exprimés avec ces termes. Ainsi, lorsqu’un contrat de mutuelle santé prévoit un remboursement de « 150% BR » ou « TM + 50% », à quel montant d’indemnisation peut prétendre l’assuré ?

Pour bien comprendre le fonctionnement de sa complémentaire santé, nous vous proposons des exemples chiffrés, pour des soins habituels et courants.

Vous trouverez ainsi une simulations des remboursements pour divers soins de santé : hospitalisation, consultation, optique ou encore dentaire.

Un lexique est également à disposition et résume les principaux termes qu’un assuré peut retrouver dans sa grille de prestations santé.

Comment sont calculés les remboursements de l’assurance maladie ?

Pour commencer, il convient de détailler le fonctionnement de l’assurance maladie (branche de la sécurité sociale, dédiée notamment aux remboursements des soins).

D’une manière générale, l’assurance maladie va prendre en charge diverses dépenses de santé, comme :

  • L’optique : achat d’une paire de lunettes, lentille..
  • Le dentaire : consultation chez le dentiste, orthodontie, prothèse dentaire, inlay, onlay..
  • L’hospitalisation : honoraires, frais de transport, frais de séjour..
  • Les soins courants : visite chez le généraliste ou spécialiste, radiologie, analyse, pharmacie..

Néanmoins, le remboursement de l’assurance maladie est partiel : il couvre en général 70% de la dépense de santé. L’assuré doit donc régler le reste de la dépense, soit au minimum 30%.

C’est ce qui est ainsi appelé le reste à charge.

Précisons également que certains soins ne sont pas pris en charge par l’assurance maladie comme :

  • Les dépassements d’honoraires des médecins, chirurgiens, anesthésistes..
  • Les consultations de médecine douce : ostéopathe, acuponcteur, chiropracteur, tabacologue..
  • De nombreux frais hospitaliers : forfait journalier hospitalier, chambre individuelle..
  • De nombreux soins dentaires : implants dentaires, certaines couronnes et prothèses..

La liste est non exhaustive.

Ainsi, une complémentaire santé (ou mutuelle santé) a pour but de compléter le remboursement de la sécurité sociale, qui dans la grande majorité des cas est donc partiel ou nul.

Son rôle est de réduire ou annuler le reste à charge pour l’assuré, qui peut représenter une somme très importante (plusieurs milliers d’euros) notamment pour les soins hospitaliers ou dentaires.

Méthode de remboursement de la sécurité sociale

Tout d’abord, la sécurité sociale fixe un tarif de référence appelé « base de remboursement » (ou BR), pour l’ensemble des soins. C’est un tarif indicatif, identique pour tous les assurés, mais qui ne reflète pas toujours le prix réel d’un soin.

Sur cette base, elle applique un taux de remboursement, généralement de 70%.

On obtient ainsi la prise en charge de l’assurance maladie.

Exemple : visite chez un généralise (25 €)

  • Base de remboursement : 25 €,
  • Taux de remboursement : 70%,
  • Franchise médicale obligatoire de 1 €,
  • Le remboursement sécurité sociale est donc de : 16,50 €,
  • Le reste à charge est ainsi de 7,50 €,
  • Le remboursement de la mutuelle santé peut, si souscrite, être de 7,50 €.

Notons que dans certains cas, la sécurité sociale rembourse bien l’intégralité d’un soin.

C’est notamment le cas lorsqu’un patient souffre d’une affection longue durée (ALD) : diabète, hypertension, cancer, etc..

C’est également le cas pour certains dispositifs médicaux précis qui entrent dans le cadre de le reforme du 100 % santé.

Pour en savoir plus à ce sujet, consultez notre article dédié à la reforme du 100% santé.

Exemples de remboursement par l’assurance maladie et une mutuelle santé

Voici donc quelques exemples de remboursement effectués par l’assurance maladie et une mutuelle santé.

Notons que de nombreuses formules santé sont proposées par les compagnies d’assurances, avec des niveaux de remboursements très variés.

Pour l’exemple, nous avons ainsi analysé la prise en charge d’une :

  • Garantie socle : prise en charge à 100 % de la base de remboursement pour les différents frais, notamment consultation ou hospitalisation.
  • Garantie complète : prise en charge de la mutuelle santé à hauteur de 200 % de la base de remboursement, incluant donc la prise en charge d’éventuels dépassements d’honoraires.

Remboursement de l’assurance maladie et mutuelle santé

Type de soinCoût du soinAssurance MaladieGarantie SOCLEReste à chargeGarantie ComplèteReste à charge
Soin hospitalier1500 €800 €200 €500 €700 €0 €
Chambre seule60 €0 €30 €30 €60 €0 €
Forfait journalier Hospitalier (hors psychiatrie)20 €0 €20 €0 €20 €0 €
Visite généraliste (secteur 1 ou secteur 2 OPTAM)25 €16,50 €7,50 €1 € (franchise)7,5 €1 € (franchise)
Visite généraliste secteur 2 hors OPTAM (honoraire libre)25 €15,10 €6,90 €3 € (dont 1 € de franchise)8,90 €1 € (franchise)
Visite spécialiste (secteur 1 ou secteur 2 OPTAM)25 €16,50 €7,50 €1 € (franchise)7,50 €1 € (franchise)
Visite spécialiste (hors OPTAM)45 €15,10 €6,90 €22 € (dont 1 € de franchise)28,90 € 1 € (franchise)
Optique – monture100 €1,70 €40 €58,30 €98,30 €0 €
Optique – verres progressifs300 €3,75 €140 €156,25 €296,25 €0 €
Prothèse dentaire500 €75,25 €200 €224,75 €400 €24,75 €
Implant dentaire1000 €0 €200 €800 €600 €400 €

Importance de la mutuelle santé

Les exemples ci-dessus sont génériques mais mettent en lumière les carences de l’assurance Maladie et la nécessité de souscrire une mutuelle santé.

Les besoins de chacun sont néanmoins différents, il convient donc d’analyser, comparer et sélectionner une mutuelle santé bien adaptée à ses dépenses médicales et à son budget.

Pour obtenir des conseils à ce sujet, consultez nos articles dédiés à la bonne sélection d’une mutuelle santé ou au prix d’une mutuelle santé.

Qu’est-ce qu’une franchise médicale ?

Pour une multitude de soins, une franchise médicale est effectivement due par le patient.

L’assurance maladie fixe néanmoins un montant maximal à régler par le patient, par jour ou par année. Il est important de préciser qu’une mutuelle santé ne peut rembourser les franchises médicales.

Voici les principales franchises médicales, plafonds et exonérations.

Première catégorie de soins :

SoinsFranchiseMaximum par jour
Consultation1 €4 €
Acte médical1 €4 €
Radiologie1 €4 €
Analyse / Biologie1 €4 €

Avec un plafond de 50 € maximum par an pour les consultation, actes médicaux, actes de radiologie ou analyses.

Deuxième catégorie de soins :

SoinsFranchiseMaximum par jour
Médicament0,50 €
Acte paramédical0,50 €2 €
Transport sanitaire2 €4 €

Avec un plafond de 50 € maximum par an pour les médicaments, actes paramédicaux et les transports médicaux.

Exonération de franchise médicale

Enfin et sous certaines conditions, il est possible d’être exonéré de ces franchises. Cela concerne notamment :

  • Personne de moins de 18 ans
  • Femme enceinte de plus de 6 mois et jusqu’à 12 jours après l’accouchement
  • Bénéficiaire de la CSS ainsi que l’AME
  • Soins liés au terrorisme
  • Soins pratiqués par un chirurgien-dentiste, sage-femme ainsi qu’auxiliaire médical

Lexique d’un contrat d’assurance santé

BR, autrement dit Base de Remboursement

Il s’agit d’un tarif fixé par la sécurité sociale pour de nombreux soins. C’est sur cette base que la sécurité sociale applique son taux de remboursement, qui va ainsi définir son remboursement final.

Cependant, certains soins ne disposent pas d’une base, comme les implants ou la médecine douce : ils ne sont donc pas remboursables par l’assurance maladie.

Ce tarif est également une référence pour les praticiens ou professionnels de santé, qui doivent s’y référer pour calculer le montant d’une prestation médicale.

En revanche, le professionnel a la possibilité de demander un complément, appelé dépassement d’honoraire (voir ci-dessous), qui lui n’est pas remboursable par l’assurance maladie.

DH, autrement dit Dépassement d’Honoraire

Lorsque le montant d’un soin facturé par un professionnel de santé excède la base de remboursement, on parle de dépassement d’honoraire.

Ce montant supplémentaire n’est cependant pris en charge par l’assurance maladie, seule une mutuelle santé peut le rembourser.

Attention, les coûts supplémentaires peuvent se révéler très importants, notamment pour une hospitalisation. Le professionnel est ainsi dans l’obligation stricte d’informer ses patients de ses éventuels dépassements d’honoraires avant un soin.

Prenons l’exemple d’un médecin ophtalmologue (secteur 2) : la base de remboursement est de 23 €.

Cependant la plupart des ophtalmologues facturent une consultation en moyenne 50 €. Il y a donc ici un dépassement d’honoraire de 27 €.

TM, autrement dit Ticket Modérateur

C’est la différence entre la base de remboursement de la Sécurité Sociale et son remboursement réel. Il s’agit donc du reste à charge, hors dépassements d’honoraires.

Prenons l’exemple d’une consultation chez un généraliste (secteur 1). La base de remboursement est de 25 €, son remboursement réel est de 16,50 € : le ticket modérateur est donc de 7,50 € (déduction de la franchise d’1 €).

Pour en savoir plus, consultez l’article dédié au ticket modérateur.

OPTAM, autrement dit Option Pratique Tarifaire Maitrisée

Il s’agit d’un dispositif légal entré en vigueur en 2017 incitant les professionnels de santé à maîtriser le coût de leurs soins.

Le professionnel s’engage ainsi à limiter ses honoraires en échange d’une rémunération plus avantageuse par l’assurance maladie.

Le but est de réduire le prix des soins et donc en faciliter l’accès pour les patients.

Ce dispositif n’est néanmoins pas obligatoire. Le professionnel est ainsi libre d’adhérer à ce dispositif ou de continuer à tarifer librement ses actes.

Point important également, une mutuelle santé rembourse plus favorablement un soin ou une consultation respectant l’OPTAM. Votre professionnel doit donc vous indiquer en amont s’il est engagé OPTAM ou non.

CSS, autrement dit Complémentaire Santé Solidaire

Il s’agit d’une complémentaire santé accordée pour les personnes avec notamment de faibles ressources financières.

En fonction des revenus, le cout de celle-ci peut être faible ou bien gratuit.

La mise en place d’une complémentaire santé solidaire n’est cependant pas automatique : il faut en faire la demande auprès de l’assurance maladie et la renouveler chaque année.

Pour en savoir plus sur ce dispositif, consultez notre article dédié à la complémentaire santé solidaire.

Réforme du 100% santé

Ce dispositif légal prévoit un remboursement intégral de certains équipements médicaux, en optique, dentaire mais également d’audioprothèse.

Pour en bénéficier, il convient simplement d’être affilié à la sécurité sociale ainsi qu’avoir une mutuelle santé.

Le législateur a ainsi sélectionné une liste précise de soins ou équipements sans aucun reste à charge pour l’assuré. Attention, tous les soins ne sont donc pas concernés par cette prise en charge intégrale.

Pour en savoir plus sur ce dispositif, consultez notre article dédié à la réforme du 100% santé.

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