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Formule Santé : Comment bien la choisir ?

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Consultation chez un médecin, hospitalisation, soin dentaire, achat d’une paire de lunette… Se faire soigner peut coûter cher ! Malgré un dispositif de santé protecteur en France, on estime aujourd’hui que plus d’un français sur trois a déjà renoncé à un soin au cours des 12 derniers mois.

Pour lutter contre le report ou l’annulation des soins, il est fortement recommandé de souscrire à une complémentaire santé. En effet, ne pas se soigner peut avoir des conséquences importantes sur votre santé. Problème, il existe à ce jour plus de 500 organismes pouvant vous proposer des dizaines de couvertures !

Comment choisir efficacement sa formule santé dans cette jungle assurantielle ? 

Fonctionnement de la protection santé en France

Pour commencer, il convient de comprendre le fonctionnement du dispositif sécurité sociale en place. Synthétiquement, la sécurité sociale va prendre en charge une partie des soins, comme l’optique, dentaire ou encore une hospitalisation.

Pour ce faire, la sécurité sociale fixe un tarif de référence appelé « base de remboursement » (ou BR). Puis, sur cette base, un taux de remboursement va être appliqué. Nous obtenons ainsi la prise en charge du régime obligatoire.

Exemple : visite chez un généralise (25 €)

  • Base de remboursement : 25 €
  • Taux de remboursement : 70 %
  • Soit un remboursement sécurité sociale : 17,50 € 
  • Le reste à charge sera donc de 7,5 €

A noter, il est souvent fait référence au « ticket modérateur » dans les grilles de prestations santé. Il s’agit de la différence entre la base de remboursement de la sécurité sociale et son remboursement réel.

Précisons que dans le cadre de certaines pathologies ou d’une Affection Longue Durée (ALD), la sécurité sociale prend en charge ce ticket modérateur et applique donc un taux de remboursement à 100% des soins. Attention néanmoins, cette prise en charge ne concerne pour la plupart des cas qu’exclusivement les actes médicaux en lien directs avec votre pathologie.

Pour en savoir plus, consultez l’article dédié au ticket modérateur.

Enfin, une nouvelle reforme santé appelée « 100 % Santé » plafonne les prix pratiqués pour certains soins comme les prothèses dentaire, l’achat d’un équipement optique ou encore un appareillage auditif. Le choix du patient de son équipement est réduit mais accorde une prise en charge intégrale.

Cette prise est charge est effectuée entre le régime obligatoire et la complémentaire santé. Le but est bien de faciliter l’accès à ces soins, souvent onéreux, sans aucun reste à charge.

Pour en savoir plus, consultez notre article sur la reforme 100 % santé.

Bien choisir sa formule de mutuelle santé

Bien choisir sa formule santé est donc primordiale pour compléter les remboursements du régime de base. Votre couverture doit notamment intervenir sur :

  • Le ticket modérateur (différence entre la base de remboursement de la sécurité sociale et son remboursement réel).
  • Les soins non pris en charge par la sécurité sociale : implant dentaire, chambre particulière, orthodontie adulte…
  • Les dépassements d’honoraires des praticiens. 

Sur ce dernier point, il est important de souligner que les professionnels de santé ont la possibilité de facturer les consultations ou soins à un tarif plus élevé que la base de remboursement sécurité sociale.

Par exemple, la base de remboursement d’une prothèse dentaire classique est de 107,50 €. Le taux de remboursement est de 70 %. Votre remboursement sera donc de 72,50 €. Or les dentistes facturent en moyenne une prothèse ou couronne à 800 € !

Encore une fois, le choix de votre formule santé sera déterminant. Elle devra être parfaitement en lien avec vos potentiels soins en cours ou à venir.

L’intérêt d’une complémentaire santé est donc de réduire votre reste à charge, vous permettre l’accès aux praticiens et éviter le report ou annulation de vos soins.

Aussi, nous vous invitons à consulter notre article présentant divers exemples de remboursements.

Complémentaire santé : obligatoire ou non ?

Même si elle est recommandée, il est à souligner que souscrire une complémentaire santé n’est pas obligatoire. A l’inverse, l’affiliation au régime de sécurité sociale qui lui est obligatoire pour les résidents français.

Exceptions pour les employeurs qui depuis 2016 sont dans l’obligation de souscrire une mutuelle santé pour l’ensemble des salariés. Ils doivent aussi prendre en charge à minima 50 % de la cotisation.

Ce dispositif est très souvent plus avantageux pour les salariés que s’ils devaient s’assurer à titre personnel. Enfin, dans de nombreux cas, les employeurs proposent plusieurs formules santé différentes, les besoins étant différents d’un salarié à l’autre.

L’obligation d’adhésion à une complémentaire santé ne concerne pas les entrepreneurs ou indépendants.

Ceux-ci bénéficient cependant d’avantage fiscaux grâce notamment à la Loi Madelin. Pour plus d’information à ce sujet, un article dédié est à votre disposition : Focus loi Madelin.

La résiliation de votre mutuelle santé 

Depuis le 1er décembre 2020, vous pouvez procéder à la résiliation de votre complémentaire dès la première date anniversaire dépassée. Autrement dit, dès que votre contrat a été souscrit il y a plus de 12 mois. La résiliation doit s’effectuer par lettre recommandée et prend effet sous 30 jours à réception de votre courrier par l’assureur.

Dans le cas d’une souscription par notre intermédiaire, nous nous chargeons de vos formalités administratives, simple !

Comparateur ou courtier pour votre assurance santé ?

Face à ce très grands nombres d’acteur, il apparaît très compliqué et fastidieux de sélectionner sa complémentaire santé, puis sa formule santé. Depuis quelques années, de nombreux comparateurs d’assurances ont vu le jour et vous permettent de faire un premier tri des organismes.

Attention néanmoins, ces comparateurs se limitent uniquement aux premiers besoins, sans prendre en compte en détail votre situation, ainsi que le prix.

La méthode s’avère donc trop approximative et conduit bien souvent à des défaillances de remboursement au moment où vous en avez le plus besoins.

En effet, rappelons que chaque compagnie dispose de ses « points forts et faibles », une expertise du marché est donc primordiale, le prix ne peut être le seul argument (d’autant que celui-ci est fréquemment revalorisé chaque année !).

Quand un comparateur vous propose le meilleur prix pour des besoins standards, un courtier vous proposera lui la meilleure couverture par rapport à vos besoins, au tarif négocié le plus préférentiel.

Une différence subtile qui pourra vous faire réaliser de nombreuses économies. 

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Conclusion : les bons réflexes pour choisir sa mutuelle santé

Pour bien choisir sa formule santé, il convient ainsi de faire un listing de vos besoins. De quoi avez-vous besoin ? Quels types de prestations n’utilisez-vous pas ?

Pour vous y aider, les principaux postes sont l’hospitalisation, optique, dentaire et soins courants. Il convient néanmoins de prendre aussi en compte vos autres besoins spécifiques : consultation chez certains médecins, cure thermale, auditif…

Chaque compagnie propose des formules différentes, il conviendra ainsi de privilégier celles qui proposent des prestations renforcées sur les postes importants à couvrir pour vous et à l’inverse, celles qui n’accentuent pas les postes non essentiels pour vous.

Enfin, d’autres points essentiels sont à observer :

  • Le délai de carence (appelé aussi délai de stage) : votre prestation débute-t-elle immédiatement ou après un laps de temps ?
  • Les plafonds de couverture : on observe fréquemment des limites de remboursement sur les prothèses dentaire ou encore sur le poste optique.
  • La cotisation et les évolutions tarifaires.

Choisir sa complémentaire santé peut donc s’avérer complexe et nécessite une analyse complète de votre situation et besoins

Preveo, par son expertise marché, vous indiquera quel organisme est à privilégier en fonction de ces éléments et négociera pour vous un tarif préférentiel.

Vous bénéficierez également d’un accompagnement personnalisé avec un suivi régulier de votre couverture : rééquilibrage de vos prestations en fonction de vos futurs besoins mais également maîtrise de l’évolution de votre cotisation

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