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Qu’est-ce que le ticket modérateur ?

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ticket modérateur

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Qu’est-ce que le ticket modérateur ?

En consultant les prestations d’une mutuelle santé, le terme de ticket modérateur est souvent utilisé.

Tout d’abord, précisions que pour la grande majorité des soins (hospitalisation, consultation médicale, optique, dentaire, etc..), la sécurité sociale fixe un tarif de référence aussi appelé Base de Remboursement (BR).

Par exemple :

  • Consultation chez un généraliste (secteur 1) : 25 €,
  • Consultation chez un ophtalmologue (secteur 2) : 30 €,
  • Monture optique : 3 €,
  • Détartrage dentaire : 28,92 €.

Ainsi, l’assurance maladie utilise ce tarif de référence pour définir le montant du remboursement au patient.

En revanche, elle ne rembourse pas l’intégralité de cette base mais un taux fixe, en général de 70 %.

Ainsi, l’assuré a un reste à charge d’en moyenne 30 % : c’est ce qui est appelé le ticket modérateur.

Il s’agit donc de la différence entre la base de remboursement de la sécurité sociale et son remboursement réel.

Exemple : une consultation chez un généraliste :

  • La consultation coute 25 €,
  • La base de remboursement de la sécurité sociale est également de 25 €,
  • Le taux de remboursement est de 70%, soit 16,50 € (déduction de 1 € de franchise obligatoire, non remboursable),
  • Le ticket modérateur est donc de 7,50 €.

Différence entre ticket modérateur et reste à charge

Comme vu précédemment, la sécurité sociale ne rembourse pas la totalité des dépenses de santé. L’assuré doit au minimum régler le ticket modérateur.

En revanche, le cout pour le patient peut être beaucoup plus important.

En effet, la base de remboursement fixée par la sécurité sociale est bien souvent différente du cout réel du soin.

Par exemple, une consultation chez un ophtalmologue :

  • La base de remboursement d’un ophtalmologue (secteur 2) est de 30 €,
  • La sécurité sociale prend à sa charge 70%, soit 20 € (21 €, moins 1 € de franchise),
  • Le ticket modérateur est donc de 9 €,
  • Or le cout moyen d’une consultation chez un ophtalmologue est de 50 €,
  • Le reste à charge pour le patient s’élève donc lui à 30 €, franchise comprise.

Il existe ainsi un écart entre le ticket modérateur et le reste à charge. En effet, les professionnels fixent librement le cout de leurs soins (sous conditions).

Dépassement d’honoraire

On parle ainsi de dépassements d’honoraires lorsque le cout d’un soin est supérieur à la base de remboursement fixée par la sécurité sociale.

C’est une pratique très répandue pour l’ensemble des dépenses de santé : soin courant, hospitalisation, optique ou encore dentaire.

Comment obtenir le remboursement du ticket modérateur ?

Pour obtenir le remboursement du ticket modérateur, il convient de souscrire une mutuelle santé.

En effet, celle-ci a pour rôle de rembourser le ticket modérateur, mais aussi le reste à charge éventuel.

Ainsi, le patient peut obtenir un remboursement complet de ses soins, même si ses professionnels de santé ou médecins pratiquent des dépassements d’honoraires.

Bien entendu, le niveau du remboursement va dépendre des garanties santé souscrites.

Il existe en effet une très grande variété de mutuelles santé, plus ou moins performantes.

Par exemple, certaines compagnies d’assurances vont centrer leurs garanties sur le remboursement optique (achat d’une paire de lunettes), d’autres plutôt sur le poste dentaire (prothèse, couronne, implant, orthodontie, etc..).

Il convient donc de choisir sa mutuelle santé (ou complémentaire santé) en fonction de ses besoins.

Le but est ainsi de ne pas se sur-assurer, ce qui revient à payer inutilement trop chère sa mutuelle santé. Mais aussi au contraire, à ne pas manquer de prestations, car le reste à charge sur les dépenses de santé peut être important.

Ticket modérateur et ALD (Affection Longue Durée)

Dans le cas d’une ALD, le ticket modérateur est intégralement pris en charge par la sécurité sociale. Pour en bénéficier, l’affection doit simplement être reconnue par l’assurance maladie (diabète, cancer, hypertension, etc..).

Dans ce cas, la mutuelle santé n’intervient pas puisque la dépense est prise en charge totalement par la sécurité sociale.

L’assuré peut donc ajuster sa mutuelle santé en conséquence, pour ôter les garanties inutilisées et la payer moins chère.

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