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Qu’est-ce que le tiers payant ?

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Tiers payant

Tiers payant

Qu’est-ce que le tiers payant ?

Le tiers payant est un dispositif permettant, à chaque assuré social, de ne pas avoir à faire l’avance de ses frais de santé.

SANS Tiers Payant

  • L’assuré va chez son médecin généraliste. La consultation coute 25 €.
  • Le patient fait l’avance des frais et règle 25 € au professionnel de santé.
  • L’assuré sera ensuite remboursé, sous quelques jours.

AVEC Tiers Payant

  • L’assuré va chez son médecin généraliste. La consultation coute 25 €.
  • Le patient ne fait pas l’avance des frais et quitte son médecin sans régler.
  • Le professionnel de santé sera remboursé sous quelques jours

Le tiers payant est donc est dispositif très pratique, d’autant plus lorsque les frais s’accumulent : consultation chez un médecin, radiologie, analyse médicale, pharmacie, etc..

Il est d’ailleurs inscrit dans la loi, depuis 2017, l’obligation de tiers payant dans le cadre d’une maternité ou d’une ALD (Affection Longue Durée, comme le diabète, hypertension, cancer, etc..).

Ainsi, tous les soins comme une consultation chez un généraliste, spécialiste, kinésithérapeute, soins infirmiers ou encore des achats en pharmacie bénéficient d’une avance de frais obligatoire.

En effet, les dépenses de santé sont nombreuses et couteuses dans ces situations. Cela évite que les patients renoncent à des soins faute de pouvoir avancer les frais.

L’avance de frais est-elle obligatoire ?

Oui et non.

Comme indiqué précédemment, dans certaines situations oui, elle est obligatoire. C’est notamment le cas dans le cadre d’une maternité ou d’une ALD.

En revanche, pour la grande majorité des autres situations, le tiers payant n’est pas une obligation.

Le professionnel de santé a donc le choix de le proposer à ses patients ou non. Il peut ainsi tout à fait exiger le règlement du soin en fin de consultation, sans considération de son coût.

Dans la mesure du possible, il est donc souhaitable de demander à l’avance à son professionnel de santé s’il prend en charge le tiers payant.

Comment utiliser le tiers payant ?

Rappelons tout d’abord que le remboursement d’un soin est généralement (sauf ALD) pris en charge par la sécurité sociale et une complémentaire santé (ou mutuelle santé), si souscrite.

Par exemple, une consultation chez un généraliste coûte 25 €. Elle est ainsi remboursée :

  • 16,50 € par l’Assurance maladie (70 % du montant, moins 1 € de franchise)
  • 7,50 € par la mutuelle santé, si souscrite

Ainsi, pour se dispenser de l’avance des frais, il suffit simplement de :

Présenter sa carte vitale

Pour avoir la prise en charge de l’assurance maladie, soit dans l’exemple 16,50 €.

Présenter sa carte mutuelle

Pour avoir également la prise en charge du complément de la mutuelle santé, soit 7,50 €.

Avance de frais de santé et ALD

Il n’est pas nécessaire de présenter sa carte de mutuelle santé dans le cadre de soins liés à une ALD.

En effet, les frais de santé sont pris en charge totalement par l’assurance maladie.

La mutuelle santé est-elle obligatoire ?

Non.

La souscription d’une mutuelle santé à titre particulier est totalement facultative. Seules les entreprises ont l’obligation de mettre en place une couverture santé pour leurs salariés.

Assurer ses dépenses de santé via une mutuelle est néanmoins recommandé. En effet, la majorité des soins ne sont que partiellement, ou nullement, remboursés par la sécurité sociale.

Ainsi, dans le cadre d’une hospitalisation par exemple, le reste à charge peut s’élever de quelques euros à plusieurs milliers sans mutuelle santé.

Le même principe s’applique pour les soins courants (consultation, pharmacie, etc..), l’achat d’une paire de lunettes ou encore des soins dentaires.

Tout comme l’assurance maladie, la mutuelle santé peut donc faire l’avance des frais à sa charge. Cela permet donc de bénéficier du tiers payant pour l’ensemble de la dépense de santé.

Quels sont les soins qui ne peuvent faire l’objet du tiers payant ?

De nombreux soins sont aujourd’hui pas ou plus remboursés par l’assurance maladie.

Ces soins ne peuvent donc pas faire l’objet d’une avance de frais par l’assurance maladie, puisqu’elle ne procède à aucun remboursement.

On peut notamment cités :

  • Les dépassements d’honoraires,
  • Les franchises médicales,
  • La participation forfaitaire hospitalière,
  • Les frais de chambre particulière (à l’hôpital ou clinique),
  • Les implants dentaires,
  • Les consultations de médecine douce (ostéopathe, acuponcteur, etc..)

Cette liste est non exhaustive.

Le tiers payant à l’usage

En tant que courtier en mutuelle santé (senior, entrepreneur, étudiant, famille, etc..), le tiers payant est proposé à chacun de nos assurés.

Néanmoins, en fonction de la garantie santé choisie, il est possible de demander à simplement bénéficier du tiers payant à l’usage.

Le principe est simple : l’assuré est libre d’utiliser ou non son tiers payant.

  • Si utilisation : l’assuré s’acquitte d’une participation (en général, 2 €),
  • Si pas d’utilisation : l’assuré avance les frais de santé et nous adresse son justificatif de soin, pour remboursement.

En contrepartie, l’assuré bénéficie d’une réduction à vie sur sa cotisation de mutuelle santé.

Il s’agit donc d’un bon moyen de payer sa mutuelle santé moins chère sans baisser les garanties !

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